Все о коронавирусе...

[Marcello]

"Это верхушка айсберга"


Тело пациента, умершего от коронавируса, доставленное в специальном рефрижераторе в морг Бруклин-
ской центральной больницы

Эпидемия коронавируса в Нью-Йорке началась в первых числах марта. И хотя США остаются на первом месте в мире по числу новых случаев заражения и смертей от вируса, а Нью-Йорк – на первом месте по этим же показателям в США, врачи с осторожным оптимизмом говорят о пройденном пике эпидемии. В их числе – нью-йоркский врач-реаниматолог Евгений Пинелис, который ведет в фейсбуке дневник о своей работе с больными COVID-19 в одной из старейших больниц города, Бруклинской центральной больнице.

"Армагеддон", "побоище" – такими словами Евгений Пинелис описывал происходящее в своем отделении еще в начале апреля. Сейчас он отмечает, что число новых поступлений пациентов с коронавирусом продолжает снижаться уже несколько дней подряд. В интервью Радио Свобода Евгений Пинелис рассказывает о происходившем в больнице в последние месяцы, о самых загадочных для врачей чертах болезни, унесшей только в США жизни почти 50 тысяч человек, и о пациентах, чьи судьбы он вряд ли когда-нибудь забудет.


Евгений Пинелис

"В тот момент многие еще не верили"

– Помните ли вы день, когда к вам привезли первого больного с COVID-19? Что вы на тот момент знали об этой болезни и о коронавирусе?

– Первая пациентка в нашей интенсивной терапии, которую я диагностировал, была 7 марта, если не ошибаюсь. Тогда у меня уже были все основания полагать, что будет не очень хорошая ситуация, что мы попадаем в сценарий, похожий на итальянский. Карантинных мер особо не было, очень многие в тот момент во все это еще не верили, хотя все больше людей понимали, что ситуация не очень оптимистичная. Я шел с утра на работу, как обычно, позвонил дежуранту, это врач-стажер в интенсивной терапии, и она мне рассказала про пациентку, которая поступила с дыхательной недостаточностью. Никто точно не знал почему: думали, что это может быть сердечная недостаточность, которая вызывает проблемы с дыханием, может быть, еще какие-то проблемы, вроде пневмонии. Дежурант описала мне картинку на компьютерной томограмме, и тогда у меня закралось серьезное подозрение, что это именно COVID-19. Когда я приехал на работу, пациентка уже была в тяжелом состоянии, довольно быстро пришлось переводить ее на искусственную вентиляцию легких. Тогда в нашей реанимации это была первая пациентка с такой проблемой. В тот момент у нас была роскошь полной изоляции, мы проследили все контакты, выяснили, с кем она контактировала из пациентов, из персонала. Оказалось, что это очень много людей, потому что подозрения возникли не сразу. Но тогда у нас была возможность всех отправить на карантин, в общем, это было такое "старое доброе время".

– После первых пациентов сразу началась лавина госпитализаций? Или все происходило более-менее постепенно?

– Нет, довольно быстро, мне кажется. Я точно не помню уже по датам, но мне кажется, что уже через неделю или десять дней половина нашего блока интенсивной терапии была занята пациентами с ковидом. Речь об идеальной изоляции уже не шла, нужна была хоть какая-то. 22 марта мы открыли вторую реанимацию, к концу марта мы заполнили и ее, и все пациенты без ковида, которых сейчас очень мало, уже шли в третью реанимацию. У нас получилось два полных блока интенсивной терапии с пациентами с ковидом и еще какое-то количество вне этих блоков. Такого количества пациентов у нас не было никогда.

– С каким количеством пациентов на пике приходилось иметь дело каждый день лично вам как врачу-реаниматологу?

– Были моменты, когда я делал обход на 18 пациентов и еще консультировал, особенно в выходные, когда народу меньше. Все эти пациенты были критические, большинство из них было на искусственной вентиляции, всем постоянно требовались какие-то процедуры. Были моменты, когда у нас было 9–10 пациентов вне этих трех блоков интенсивной терапии. То есть, помимо полностью заполненных блоков были еще пациенты снаружи, которые ждали освобождения койки. Мы вели их там, где они оказывались: в приемном отделении, на этажах, где угодно.


Пациент с коронавирусом в больнице Wyckoff Heights в Бруклине, 1 апреля 2020 года

"Мы были близки к коллапсу"

– Насколько хорошо или насколько плохо ваша больница оказалась подготовлена к этому валу? Было ли у вас достаточно нужных медикаментов, средств защиты? Произошло ли с вами то, что описывают словами "коллапс медицинской системы"? Или удалось этого избежать?

– Глобального коллапса не случилось, хотя мы были к этому близки. В плане подготовки, наверное, были готовы средне. Никто особо не верил, но все-таки подготовка шла, наш заведующий интенсивной терапией прикладывал усилия, был план развертывания нового блока. Проблема в том, что интенсивная терапия – это не просто койка, и даже не врач. Врач, в конце концов, может осматривать многих пациентов и делать необходимые процедуры. Основная проблема – недостаток медсестринского персонала. В какой-то момент у нас медсестры вынуждены были заботиться о 3–4 критических пациентах, один раз даже было 5 пациентов на одну медсестру, притом что норма – 2 пациента, а при очень тяжелых ситуациях – один. Администрация больницы пыталась найти новых медсестер, и это было очень сложно, потому что искали все, везде требовалась помощь. К лечению самых тяжелых больных пришлось подключать не слишком опытный медперсонал. В общем, было тяжело. Я думаю, мы были средне подготовлены. Лучше, чем многие, но хуже, чем могли бы.

– Были ли в вашей больнице врачи или другие медработники, которые заразились и перенесли болезнь в тяжелой форме или, не дай бог, умерли?

– Медработники – нет, но, к сожалению, умерли несколько сотрудников больницы: сотрудники кафетерия, транспорта. Многие врачи переболели, некоторые тяжело, некоторые болеют до сих пор. Некоторые сотрудники больницы до сих пор в реанимации. В общем, ударило по всем.

"Самое необычное– непредсказуемость"

– Сколько в среднем времени проводят пациенты с COVID-19 в больнице, от поступления до выписки? Сколько занимает весь курс лечения?

– Вы знаете, это очень странное заболевание, которое протекает очень по-разному. Есть пациенты, у которых через два-три дня все хорошо, и они отправляются домой. Есть пациенты, которые застревают больше чем на неделю. Есть пациенты, которые ухудшаются, попадают в интенсивную терапию, причем это может случиться даже после 10 дней госпитализации, когда кажется, что у них все нормально, а они вдруг ухудшаются. К сожалению, это болезнь, которую мы совершенно не знаем, абсолютно новая для человечества, и пока что даже четко описать картину ее течения невозможно.


Медицинский центр Маймонида в Бруклине, 14 апреля 2020 года

– Что самое необычное? Каков главный вопрос об этой болезни, на который вы хотели бы знать ответ?

– Самое необычное – непредсказуемость. Глядя на пациента, а я занимаюсь этим уже много лет, я чаще всего могу примерно предсказать, что ожидается. С этой болезнью все совершенно не так. Я уже упомянул, что есть пациенты, которые, кажется, находятся в идеальном состоянии, но ухудшаются в течение нескольких дней, если не нескольких часов, до очень тяжелого состояния, а то и до остановки сердца. Это было для нас неприятным сюрпризом. Самый главный вопрос – почему происходит то, что в медицине называется "гетерогенность". Эта болезнь может поражать практически все органы человека и проявляться во множестве представлений практически во всех внутренних органах, и все эти проявления очень тяжелые и очень плохо поддаются лечению.

– Действительно ли есть пациенты, которых вы выписываете и которые через какое-то время приходят к вам снова с теми же симптомами?

– Пока рано говорить, у нас первые выписки пошли только в начале апреля. То, что у болезни волнообразный курс, это абсолютно точно. Очень многие, кто ее перенес в том или ином виде, тяжелом или не очень, рассказывают про неожиданные вспышки, как будто болезнь возвращается, когда им опять становится хуже и несколько дней они чувствуют себя больными. В интенсивной терапии мы крайне редко выписываем пациентов, мы обычно переводим пациента в другие отделения. Я знаю, что нескольких выписали, в интенсивной терапии мы их больше не видели, но точно сказать про их судьбу мне сложно. У нас немножко другое направление: мы выводим пациентов из тяжелого состояния, а потом отправляем их к врачам обычного отделения, которые уже заботятся о выписке и дальнейшем ведении этих пациентов не в больнице.

"Количество горя было поразительным"

– Итальянские врачи говорили о двух вещах, которые буквально сводят их с ума: необходимость выбирать, кому спасать жизнь, а кому нет, и необходимость видеть, как люди умирают, не имея возможности попрощаться со своими близкими. Столкнулись ли вы с этим у себя в больнице?

– С первым нет, к счастью: у нас хватило аппаратов искусственной вентиляции, с трудом, но мы справились. Пришла помощь, нам прислали пусть не самые лучшие аппараты, но старые, надежные машины, которые позволяли помочь пациентам. В какой-то момент мы использовали, насколько я помню, 80% аппаратов искусственного дыхания, которые у нас были, но до 100% не дошло. Так что выбора не было, и вообще это очень большая тема – по поводу того, кто должен отправляться на искусственную вентиляцию легких. Сейчас появляются данные, очень неутешительные, что большинство пациентов на искусственной вентиляции умирают, и очень многим из этих пациентов мы не помогали, а, скорее, продлевали страдания. Так что это, скажем так, философский, этический вопрос, о котором можно говорить часами.

Что касается прощания с родственниками, да: это был очень-очень тяжелый момент. Мы наблюдали целые семьи, которые поступали в больницу. У нас была семья, которая заболела в полном составе, и из них только один человек оставался дома, всем остальным пришлось лежать в больнице. Несколько человек из семьи умерли. И это был не единственный случай. У нас есть большие подозрения про какие-то генетические факторы, которые влияют на течение болезни и делают ее протекание еще более неприятным.

– То есть в одинаково сложной форме болеют представители одной семьи, даже если они не живут вместе?

– Да. У меня есть история об одной семье, большой, все раскиданы по городу, достаточно дисциплинированно соблюдали карантин, были дома, запаслись провиантом, старались не выходить лишний раз. И почти все представители этой семьи в той или иной форме заболели. Мы видели семьи, в которых очень тяжело болеют один из родителей и взрослый ребенок. Видели, что заболевают братья и сестры. В общем, такая кластерность есть, даже если люди не живут вместе.

– Какие истории ваших пациентов с начала пандемии и до сегодняшнего дня врезались вам в память на всю жизнь?

– Было видно, что ситуация страшная, и будет очень много горя, связанного с этой болезнью, поэтому старались как-то концентрироваться на хороших моментах. Вопреки всей статистике, нам удалось вывести с искусственной вентиляции легких 86-летнего пациента, он во вполне хорошем состоянии, сейчас уже идут разговоры о его выписке. Был один день, наверное, самый тяжелый мой день на работе, когда ко мне поступили три беременных пациентки, и двух из них пришлось переводить на искусственную вентиляцию. У всех трех все закончилось хорошо, одну удалось провести без искусственной вентиляции, двух других удалось успешно вывести с нее и сохранить все три беременности. У одной из пациенток родился ребенок, у него был отрицательный тест на вирус. Все начали аплодировать, когда мы об этом узнали. Из тяжелых случаев – то, что я рассказывал, когда целая семья была практически в полном составе в больнице, и двое из четырех человек умерли. Количество горя, которое сваливается на одну семью, было, конечно, совершенно поразительным. Был пациент, которого мы много дней вели в реанимации, который несколько раз проходил через тяжелейшие дни госпитализации, казалось, что все шансы потеряны, но вдруг он улучшался, нам удавалось его довести до выписки из интенсивной терапии, и через несколько дней на этаже у него по неизвестным причинам остановилось сердце. Это был достаточно ужасный опыт.

– Были ли молодые пациенты, которые умерли и при этом не имели каких-то сопутствующих заболеваний или какой-то неблагоприятной медицинской истории?

– То, что очень тяжело болели пациенты в возрасте около 30 лет, у которых не было никакой медицинской истории, это точно. Были пациенты, которые умирали. Честно говоря, не знаю, сколько лет было самому молодому пациенту из умерших в нашей больнице, но я точно знаю, что возраст до 50 лет не спасает от тяжелого течения этого заболевания, как и отсутствие каких-то хронических медицинских проблем не является в случае с коронавирусом гарантией легкой жизни.


Пациенты с COVID-19 в больнице китайского города Ухань, 13 февраля 2020 года

"Мы видим спад новых поступлений"

– Сейчас вы пишете в фейсбуке, что пик эпидемии в Нью-Йорке, как вам кажется, пройден. На чем основаны эти ваши ощущения? Исключительно на числе новых госпитализаций?

– Да, это основной фактор. Мы до сих пор точно не знаем, сколько людей переносят эту болезнь бессимптомно. И вообще, мы не знаем, является ли положительный тест на вирус признаком болезни или признаком того, что человек может переносить вирус. Есть известная в медицинских кругах история "тифозной Мэри" – бессимптомного носительства, что считалось казусом для брюшного тифа. Судя по всему, для COVID-19 это является нормой. Мы уже понимаем, что, скорее всего, то, что мы видим в положительных тестах, – это верхушка айсберга, а размер его подводной части нам абсолютно неведом. Поэтому количество диагностированных случаев, в принципе, пропорционально количеству тестов. Я внимательно следил за статистикой в Нью-Йорке. В начале мы тестировали пациентов только с симптомами, причем с достаточно ярко выраженными симптомами, и количество положительных тестов было больше 50%. Сейчас тестируют уже практически всех желающих, закупили много тестов, у них, несомненно, есть своя погрешность, они не идеальны, но все равно видно, что в районе 35% населения тестируются положительно, притом что в больницах мы видим спад новых поступлений пациентов. Нам даже удалось сократить одну реанимацию, теперь у нас не три, а два блока интенсивной терапии, они оба заполнены, но большинство новых пациентов поступают не с улицы, не из каких-то заведений вроде домов престарелых, а из отделений в самой больнице, где они находятся какое-то время и начинают ухудшаться.

– Следите ли вы за развитием пандемии и за работой врачей в других странах? Происходит ли какой-то обмен опытом? Когда смотришь на власти разных стран, где эпидемия началась позже, порой кажется, что их основная задача – обязательно наступить на все грабли, на которые наступали их предшественники. Врачам удается этого избежать?

– Мы общаемся и на русском, и на английском, в большом количестве групп, со специалистами и здесь, в Америке, в Нью-Йорке, и в других странах. Так как мы наиболее жестко столкнувшийся с эпидемией штат и город, у нас, конечно, очень много опыта. Я поработал во многих больницах в городе, я знаю много людей, которым доверяю, от которых чему-то научился. Мы постоянно общаемся с врачами в России, я общаюсь с Денисом Проценко, он мой друг по переписке, мы никогда не встречались, но очень давно знаем друг друга и обсуждаем разные вещи. Я слежу за ситуацией в России, немного слежу за ситуацией в Италии, потому что благодаря фейсбуку у меня неожиданно появилось много друзей по всему миру, многие из них связаны с медициной. Есть канадский доктор, который часто мне пишет, с которым мы обсуждаем ситуацию. По поводу правительств мне сложно что-то сказать. Врачи, в общем, люди достаточно далекие от правительств, они приходят на работу и делают то, что должны делать. Все пытаются сделать как можно лучше для своих пациентов. Проблемы организации, проблемы регулирования, конечно, есть везде. Они везде свои, многие достаточно типичные, многие индивидуальные в связи с разным устройством и состоянием систем здравоохранения. Но нет ни одной страны, которая может сказать, во всяком случае, судя по людям, с которыми я общался, что у нее все идеально.
– Можно ли сравнивать развитие ситуации с коронавирусом в таком мегаполисе, как Нью-Йорк, с той же Москвой? Можно ли предположить, что ждет российскую столицу и в целом Россию? Вы говорили про Дениса Проценко, но его больница – образцово-показательная. В российских регионах дела порой обстоят далеко не так хорошо.

– Несомненно, и даже в больнице, где работает Денис, есть проблемы, о которых он достаточно честно рассказывает. Но да: несомненно, Нью-Йорк – богатый город, больницы хорошо оснащены. Наверное, Нью-Йорк можно сравнить с Москвой, это достаточно высокая скученность населения, зависимость большого количества населения от общественного транспорта, достаточно большой уровень социального неравенства. Этот вирус, в общем, обнажил в Нью-Йорке огромное количество социальных проблем, не только скученность населения, не только низкую гигиену вообще всего города. Нью-Йорк показал себя достаточно грязным, неустроенным, с большим количеством бездомных, которые абсолютно социально не защищены, с огромной скученностью в районах, где есть социальное жилье. К сожалению, такие истории обнажают все проблемы, и люди, которые меньше защищены в обычной жизни, повергаются намного большему риску в ситуации с эпидемией. К сожалению, мы видим намного более высокую смертность в определенных группах населения, которую, наверное, нельзя объяснить только какими-то другими факторами.

– Делать прогнозы – неблагодарная вещь, но когда, на ваш субъективный взгляд, может закончиться пандемия? Может ли плато с сотнями умерших каждый день длиться годами? Наверное, это и есть то самое "сглаживание кривой", но совершенно непонятно, когда ежедневное число умирающих начнет снижаться.

– Надо смотреть не на цифры смертности, что трагично и, в общем, важно, но смертность очень сильно отстает от госпитализаций. Большинство людей не умирают на месте с этой инфекцией. К тому же подсчет смертности, в общем, достаточно условен: многие считают одним образом, в России считают по-другому, поэтому смертность кажется ниже в одних странах, чем в других, а на самом деле это большой вопрос – как считают. В Нью-Йорке, например, сейчас умерших не тестируют, но если есть подозрения, что они сталкивались с инфекцией, а подозрения есть, мне кажется, у 100% ньюйоркцев, смерти этих людей записывают в смертность от инфекции. В других местах делают по-другому. Смотреть надо, несомненно, на количество госпитализаций, которое у нас в штате абсолютно точно уменьшается, но, например, в соседнем Нью-Джерси и почти соседнем Массачусетсе сейчас как раз быстро растет по экспоненте к пику. Когда все закончится – непонятно. В некоторых штатах начинают говорить об ослаблении карантина, например, в штате Вашингтон, где был зарегистрирован первый официальный американский случай COVID-19, хотя, скорее всего, он был не первый, а первый, где болезнь идентифицировали. Говорят о частичном снятии карантина с 5 мая, многие люди пойдут на работу, в Нью-Йорке начинают говорить о возможности открыть школы хотя бы в июне. В общем, предсказать что-то я не могу, потому что мы до сих пор не понимаем эту болезнь. Мы не понимаем, есть ли иммунитет, не понимаем, можно ли заразиться повторно. Мы пока что не знаем, сколько на самом деле людей переболели, не знаем, у какого числа людей болезнь протекала без симптомов. Есть очень хорошие данные, что люди, которые переносят болезнь бессимптомно, очень быстро очищаются, избавляются от вируса, и потом у них относительно устойчивый иммунитет, как минимум в первый месяц, но что происходит с ними дальше, после первого месяца – таких данных пока нет. Еще не прошло достаточно времени. Я подозреваю, что будет вторая волна. В разговорах о второй волне положено упоминать "испанку", потому что вторая волна "испанки" была тяжелее первой. Я надеюсь, в этой ситуации она будет легче, мы сможем подготовиться лучше. Но, к сожалению, сказать точно, когда это закончится, нельзя. У меня есть ощущение и некоторые основания полагать, что этот вирус научится жить с нами, не убивая всех людей, а мы научимся жить с этим вирусом, не умирая. Наверное, как-то изменятся нормы социальной гигиены, многое будет по-другому после того, как все закончится.

– Вы, наверное, как врач, не хотите, чтобы карантинные меры ослаблялись?

– Я бы не хотел, конечно, снова пережить последнюю неделю марта и первые две недели апреля. Я достаточно мирный человек, а это было, действительно, похоже на какие-то военные действия – по количеству умерших, по чувству абсолютной беспомощности. Но я понимаю, что люди не могут вечно сидеть взаперти, и я уже вижу психологические проблемы, возникающие у всех. Мне, наверное, даже легче: я хотя бы выхожу из дома, иду на работу. Может быть, подвергаюсь чуть большему риску, могу заразиться, но мне кажется, что возможность уйти из дома очень многого стоит. У меня нет правильного ответа, как и когда снимать карантин. Я считаю, что это должно быть сделано осторожно, с очень большим количеством тестирований, проверок, что нужно следить за другими странами, учиться на чужих ошибках, а не делать в очередной раз свои.



https://www.svoboda.org/a/30574392.html